Si se encuentra hemodinámicamente inestable, se hará control del daño.

Si se encuentra estable, la ubicación de la lesión y su magnitud determinan la conducta a seguir.

La mayoría de las injurias pancreáticas son simples y pueden manejarse fácilmente. Cuando son más complejas, deberá optarse por un manejo conservador, tratando de preservar el tejido pancreático con técnicas como exclusión pilórica o diverticulización. La duodenopancreatectomía se reserva para casos extremos.

Las lesiones duodenales simples pueden manejarse con sutura y drenajes externos. Las que son severas o asociadas a injuria de otras estructuras, como el páncreas, requieren técnicas quirúrgicas más complejas.

Las lesiones combinadas representan un desafío para el cirujano. Para su resolución debe recurrirse a técnicas complejas.

INTRODUCCIÓN:
Las lesiones del duodeno y del páncreas provocadas por traumatismos, tanto abiertos como cerrados, son poco frecuentes y conllevan una alta morbilidad y mortalidad.

Ambos órganos se encuentran en el retroperitoneo, apoyados en la columna vertebral, en íntima relación entre sí y con estructuras vitales, tales como la aorta, la vena cava inferior y los vasos mesentéricos superiores.

Su injuria generalmente se ve acompañada por lesiones asociadas de dichos vasos, hígado, colon y estómago, entre otros. Su lesión aislada es poco común, manifestándose en forma indefinida y tardía. Ambos factores contribuyen a retardar su diagnóstico y tratamiento, con lo que se ensombrece el pronóstico.

Dos viejos aforismos en la jerga quirúrgica continúan vigentes hoy en día: "el duodeno es pequeño, pero letal" y "el páncreas no es un amigo". Ambos resumen la importancia de un correcto y temprano diagnóstico y tratamiento.

El páncreas se encuentra ubicado en el retroperitoneo, apoyado sobre la columna vertebral y rodeado de estructuras vitales, tales como la aorta, la vena cava inferior y los vasos mesentéricos superiores. (1) (14)

En los traumatismos abdominales este órgano se ve comprometido en una frecuencia que oscila entre el 3% al 12%, según distintos autores. (1) (4) (6) (14) (16). Los traumatismos abdominales penetrantes lo lesionan con mayor frecuencia (2/3 de los casos) por acción directa del agente (arma blanca, arma de fuego). Los traumatismos cerrados lo lesionan al comprimirlo contra la columna vertebral (accidente automovilístico, cinturón de seguridad) (4) (6) (14) (16).

La morbilidad es alta, llegando al 30-40% de los casos (1). La mortalidad también es alta, del 10% al 30%, según distintos autores, producto de las lesiones asociadas de otros órganos (1) (6) (7) (12) (14) (16).

En los casos de traumatismos penetrantes o aquéllos cerrados con lesiones con clara indicación para la exploración quirúrgica, el diagnóstico de lesión pancreática suele hacerse en el intraoperatorio.(4) (12) (14) (16) Cuando la lesión se presenta aislada, su detección suele ser dificultosa porque se manifiesta en forma tardía y vaga. Es fundamental tener un alto índice de sospecha para tratarlo oportunamente, ya que la morbimortalidad aumenta considerablemente cuando hay un retardo en el diagnóstico(1)(12)(14)(16).

DIAGNÓSTICO:
Como ya se ha mencionado, un alto índice de sospecha es fundamental para el diagnóstico de lesión pancreática. El examen físico del paciente aporta pocos datos, por lo que el diagnóstico deberá basarse en métodos complementarios, como el dosaje de amilasa en sangre, la ecografía, la TAC, la colangiografía retrógrada endoscópica y la laparotomía.

Clínica: Las manifestaciones de la lesión pancreática aislada suelen ser indefinidas y tardías (4) (12) (14) (16):

-dolor en epigastrio
-distensión abdominal
-vómitos
-shock

Debe sospecharse ya que cuando no se diagnostica en agudo, la lesión pancreática puede llevar una pancreatitis crónica (12).

Amilasemia:
Suele ser poco confiable. Una amilasemia normal no descarta la lesión pancreática. El 90% traumatismos abdominales cerrados con injuria pancreática y el 50% de los casos por traumatismo abdominal penetrante se presentan con hiperamilasemia. Por lo tanto, no se la utiliza como pilar diagnóstico (4) (12) (14) .

Ecografía abdominal:
Método de diagnóstico por imágenes fácilmente disponible, sirve para observar líquido libre en cavidad. Sin embargo, su eficacia ha sido superada por la TAC (12) (13) (14).

TAC abdominal:
Con contraste oral y endovenoso, tiene una alta sensibilidad para detectar lesiones pancreáticas, que aumenta con el correr del tiempo. Es por esto que se puede hacer seguimiento del paciente con TAC seriadas(12) (14).

La TAC puede mostrar: líquido libre en cavidad, edema o hematoma pancreático, engrosamiento de la fascia renal anterior, líquido en el espacio pararrenal anterior y líquido entre la vena esplénica y el páncreas, todos ellos indicadores de lesión pancreática en casos de traumatismo abdominal (13) (14) (16).

Colangiografía retrógrada endoscópica:
En pacientes hemodinámicamente estables, se utiliza la CPRE para detectar lesión en el conducto de Wirsung cuando no hay otras indicaciones de laparotomía (9) (14) (16). Puede realizarse en el intraoperatorio, con lo cual se evita la apertura del duodeno para efectuar una pancreatografía (9) (14) (16). Algunos autores también lo consideran de utilidad para identificar lesiones inadvertidas del páncreas en forma tardía (12).

Desgraciadamente no es un método que se encuentre fácilmente disponible y requiere de un operador entrenado.

Laparotomía:
Durante la laparotomía, tanto en pacientes con traumatismo abdominal penetrante o cerrado, las prioridades son (4) (6) (8) (14):

-control de la hemorragia
-minimizar la contaminación
-manejo de las lesiones hepáticas y esplénicas

Una vez alcanzados estos objetivos y con el paciente hemodinámicamente estable, habrá que seguir los siguientes pasos:
 

1º: determinar si hay lesión pancreática, prestando atención a los siguientes hallazgos(1) (14):

• hematoma central

• edema peripancreático

• bilis que tiñe el campo quirúrgico

• saponificación de la grasa retroperitoneal

   

2º: ya reconocida la potencial injuria pancreática, deberá exponerse la glándula apropiadamente mediante las siguientes maniobras (1) (7) (8):
 

• apertura del ligamento gastrohepático: permite observar el borde superior de la cabeza y cuerpo del páncreas

• apertura del ligamento gastrocólico: acompañada de elevación del estómago, para ver la cara anterior de cabeza, cuerpo y cola pancreáticas:

• maniobra de Kocher: para observar cabeza y proceso uncinado pancreáticos, 2º y 3º porciones del duodeno:

Fig. 3: maniobra de Kocher

maniobra de Aird y Helman: para ver la cara posterior de la cola pancreática

Fig. 4: Maniobra de Aird y Helman

3º:ya expuesto el páncreas, es fundamental determinar si hay lesión del conducto de Wirsung. Ciertos indicadores nos permitirán sospechar su lesión(1) (14):

• observación de la lesión

• sección del páncreas

• injuria de más del 50% del diámetro de la glándula

• perforación central de la misma

La pancreatografía intraoperatoria está indicada cuando sigue habiendo sospecha de lesión del Wirsung (1) (3) (6) (14). La misma se puede realizar mediante:

colangiografía o colecistografía, en la que a veces se observa el Wirsung (14)

duodenotomía y canalización de la papila: lo que implica apertura del duodeno, en principio sano, con lo que aumentan las posibilidades de fístula duodenal en el posopertorio (1) (14)

Fig. 5: duodenotomía para canalizar papila y hacer pancreatografía.

sección de la cola del páncreas: e identificación del Wirsung para canalizarlo, sumamente dificultoso por su pequeño calibre, que lo hace muchas veces invisible (1) (14)

Fig. 6: canalización del Wirsung desde la cola pancreática

CPRE: siempre que se encuentre disponible (1) (9)

Clasificación:
La clasificación de Lucas modificada y la de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma) son las más usadas:

-Clasificación de Lucas modificada:

-Clasificación de la AAST:

Se trata de clasificaciones bastante similares, basadas en la ubicación de la lesión y en la indemnidad o injuria del Wirsung, aunque la clasificación de Lucas hace mención a las lesiones combinadas de duodeno y páncreas. Algunos autores prefieren basarse en la clasificación de Lucas (4) (6) (12) (16), mientras que otros utilizan la de la AAST (1) (14).

MANEJO QUIRÚRGICO: 9;
El abordaje debe ser por vía abierta. La laparoscopía no resulta útil ya que algunas partes del abdomen, como el retroperitoneo, no pueden examinarse minuciosamente (15)

En cuanto al manejo quirúrgico de las lesiones pancreáticas, debe destacarse que el estado hemodinámico del paciente es el factor más importante a tener en cuenta (4)(6) (14):

Cuadro1: Algoritmo del manejo quirúrgico de lesiones pancreáticas traumáticas.

Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable, lo indicado es hacer control del daño, con hemostasia, debridamiento de tejidos desvitalizados y drenajes. Se lleva al paciente a UTI para estabilizarlo y luego de 24-48 hs se lo reopera para realizar el tratamiento definitivo (4) (6).

En un paciente hemodinámicamente estable, la conducta a seguir está determinada por el tipo de injuria provocada:
 

laceración o contusión del tejido pancreático con Wirsung intacto (lesiones I y II de AAST, grado I de Lucas): hemostasia y colocación de drenajes externos (6) (7)(12) (14)

lesión a la izquierda de los VMS, con sospecha lesión del Wirsung (grado III de AAST, grado II de Lucas): pancreatectomía distal con o sin esplenectomía y pancreatoyeyunoanastomosis (4) (6) (7) (8) (14) (16). Se prefiere preservar el bazo, cuando esto es posible, para disminuir las posibilidades de absceso subfrénico (14).

-

Fig. 7: Pancreatectomía distal

lesión a la derecha de los VMS (grado IV de AAST, grado III de Lucas) , lesión masiva de la cabeza del páncreas (grado V de AAST) y lesiones combinadas del duodeno y páncreas (grado IV de Lucas): en estos casos hay varios procedimientos a tener en cuenta:

pancreatectomía subtotal con pancreatoyeyunoanastomosis en Y de Roux, cuando la lesión se encuentra alejada de la desembocadura del Wirsung y del colédoco (14).

Fig. 8: pancreatectomía subtotal con pancreatoyeyunoanastomosis

diverticulización a lo Berne: este procedimiento quirúrgico consiste en sutura de la lesión duodenal, si la hubiera, antrectomía más gastroenteroanastomosis y duodenostomía. El objetivo de esta cirugía es derivar el contenido digestivo de las lesiones para evitar la activación de las enzimas pancreáticas al convertir al duodeno en un divertículo(3) (14) (16). Se prefiere este método cuando hay injuria duodenal importante o en lesiones combinadas del páncreas y el duodeno(3) (8)

Fig. 9: diverticulización a lo Berne

exclusión pilórica: se realiza sutura de la lesión duodenal, si la hubiera, gastrostomía en curvatura mayor y a su través se efectúa cierre del píloro con material irreabsorbible, y gastroyeyunoanastomosis . Tiene mayor indicación cuando tanto el páncreas como el duodeno están lesionados (14) (18)

Fig. 10: exclusión pilórica

duodenopancreatectomía : que conlleva una alta morbimortalidad y se reserva para casos extremos, principalmente cuando hay destrucción masiva de la cabeza del páncreas o lesión duodenal combinada (4) (6) (14) (16).

Fig. 11: pancreatogastroanastomosis

MORBIMORTALIDAD:
La mortalidad de las lesiones pancreáticas oscila entre un 10% a 30%, generalmente debido a las lesiones asociadas.

La morbilidad también es alta. (16). Las principales complicaciones son:

fístula pancreática: se presenta entre un 10% al 20% de los casos (6) (16). Se ven con mayor frecuencia cuando hay lesión de la cabeza del páncreas. El manejo suele ser conservador, ya que cierran espontáneamente entre las 2 semanas y los 2 meses, aproximadamente. Sólo el 7% requiere tratamiento quirúrgico(14).

absceso intraabdominal: con una frecuencia que oscila entre el 8% y el 34%, se presentan cuando hay lesión de víscera hueca asociada. El tratamiento puede ser drenaje por vía percutánea o bien quirúrgico, de acuerdo a la magnitud y a la accesibilidad al drenaje percutáneo (14) (16)

pseudoquistes pancreáticos: muy raros, entre 2% al 7%. Son pasibles de drenaje percutáneo 86) (14) (16)

pancreatitis postraumática: se ve en menos del 5% de los casos (12) (14)

INTRODUCCIÓN:
El duodeno se encuentra en el retroperitoneo (a excepción de una pequeña parte de la 1º porción), protegido en cierta forma por estructuras circundantes como el hígado y la parrilla costal, apoyado en la columna vertebral. Se encuentra en íntima relación con el páncreas y con estructuras vasculares como la aorta, la vena cava inferior, los vasos mesentéricos superiores, la vena portal y el pedículo renal derecho. (1)(2) (10) (17) (19).

La lesión duodenal en los traumatismos abdominales es poco común, con una frecuencia que oscila entre el 3% y el 12% (1) (10) (17). Se ve más a menudo comprometido en los traumatismos abdominales penetrantes por acción directa del agente. En los casos de traumatismos abdominales cerrados es la compresión del órgano (por ej.: el cinturón de seguridad) contra la columna la que provoca su lesión, desde un hematoma hasta la sección completa (2) (5) (10) (17) (18).

La 2º porción duodenal es la más frecuentemente afectada (35% a 60% de los casos, según distintos autores), seguida por la 3º y 4º porción (15% cada una aproximadamente)y luego la 1º porción (10% a 14%). Lesiones múltiples se ven en porcentaje restante (2) (10).

La lesión aislada del duodeno es poco común ya que generalmente se ve acompañada por injuria de otros órganos, lo que ensombrece el pronóstico. La mortalidad suele ser alta, variando en la literatura entre el 5% al 30%, principalmente por el retardo en el diagnóstico y tratamiento (1) (2) (5) (17) (18) (19).

-DIAGNÓSTICO:
En los traumatismos abdominales penetrantes el diagnóstico suele hacerte en el intraoperatorio. En los traumatismos cerrados el diagnóstico suele ser dificultoso, ya que la lesión duodenal se manifiesta tardíamente. Es fundamental sospechar la posibilidad de su lesión a fin de tratarla tempranamente, ya que la mortalidad de la lesión tratada antes de las 24 hs es de 11% contra un 40% cuando se la trata después (2) (10) (19).

Clínica: 

Como se ha mencionado, suele ser vaga y tardía. Puede manifestarse con (2) (10) (19):

-dolor en hemiabdomen superior, a veces irradiado a los testículos y acompañado por priapismo (signo de Butler y Carlson, considerado patognomónico de ruptura duodenal)

-vómitos biliosos cuando hay obstrucción duodenal por hematoma

-dolor abdominal que calma y luego reaparece reagudizado

-íleo paralítico

Amilasemia:

Suele ser poco útil. El 50% de los pacientes con lesión duodenal presentan hiperamilasemia, mientras que un dosaje normal no permite descartar su injuria (10).

Radiografía de abdomen:

En estos casos podrán observarse los siguientes signos (2) (10) (19):

-aire en retroperitoneo
-neumoperitoneo
-aire en la vía biliar
-borramiento del psoas

Cuando hay sospecha de lesión duodenal sin signos en la radiografía de abdomen, puede repetirse luego de instilar aire por la SNG(10).

Radiografía contrastada:

Debe realizarse con material hidrosoluble para demostrar (2) (10) (19):

-extravasación de contraste en casos de ruptura duodenal
-signo de "pico de pájaro" cuando hay compresión interna por un hematoma duodenal.

Ecografía:

Para observar líquido en cavidad más que para ver signos directos de lesión duodenal (2) (13).

TAC abdominal:

Con contraste oral y endovenoso, se prefiere este método por su alta sensibilidad para detectar lesiones retroperitoneales (10) (13):

-hematoma periduodenal que produce obstrucción al pasaje de contraste oral
-líquido libre en cavidad
-extravasación de contraste cuando hay ruptura duodenal

Laparotomía:

Como se ha mencionado previamente, en toda laparotomía por traumatismo abdominal, tanto penetrante como cerrado, las prioridades son (1)(4) (6) (8) (10)(14):

-control de la hemorragia
-minimizar la contaminación
-tratar las lesiones de hígado y bazo

Deberá prestarse especial atención a los siguientes hallazgos que nos hablan de lesión duodenal (1) (2) (10) (19):

bilis que tiñe el campo quirúrgico, aire en tejidos periduodenales, crepitación del duodenohematoma retroperitoneal o periduodenal

Es fundamental explorar entonces minuciosamente las 4 porciones del duodeno para detectar la lesión mediante (1) (2) (5) (10) (19):

• amplia maniobra de Kocher: (fig. 3) para ver 1º, 2º y 3º porciones

• maniobra de Cattell y Braasch: expone la 3º porción

Fig. 12: Maniobra de Cattell y Braasch

movilización del ligamento de Treitz: para ver cara anterior y posterior de la 4º porción

Fig. 13: Movilización del ángulo de Treitz

Clasificación:
Las lesiones duodenales se clasifican de acuerdo a la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)(1)(10)(17):

Injuria duodenal severa: Fueron definidas por Snyder de acuerdo a (10) (17):

-injuria por misil o traumatismo cerrado
-lesión de 1º ó 2º porción duodenal
-retardo de más de 24 hs entre lesión y tratamiento
-lesión colédoco adyacente

A ellas se pueden agregar(10):

-lesiones grado III, IV yV de AAST de duodeno
-lesiones combinadas de duodeno y páncreas
-grado III, IV y V de AAST de páncreas

Todas ellas conllevan una alta morbimortalidad y requieren técnicas de derivación(10) (17).

TRATAMIENTO:
El abordaje por vía abierta es el indicado, ya que por vía laparoscópica, como ya se mencionó previamente, el retroperitoneo no puede examinarse correctamente (15).

En los pacientes hemodinámicamente inestables deberá hacerse control del daño, pasar al paciente a UTI, y, una vez estabilizado, se reconstruirá la continuidad del tracto gastrointestinal en un 2º tiempo(10)(17).

Cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, el tipo de lesión determina la técnica quirúrgica:

lesiones simples de duodeno (grado I y II de AAST) pueden resolverse con duodenorrafia y drenajes externos(2) (7) (8) (10) (17).

las lesiones severas de duodeno representan un desafío debido a la alta tasa de fístula duodenal.

En un intento de proteger la sutura duodenal y, por lo tanto, disminuir la incidencia de complicaciones, se han desarrollado varias estrategias (10) (17):

triple ostomía (7) (10): consiste en realizar gastrostomía, yeyunostomía y duodenostomía anterógrada (cercana a la lesión) o regrógrada (a través de yeyunostomía). Algunos autores tuvieron una menor incidencia de fístulas duodenales con esta técnica, resultados que no pudieron ser reproducidos por otros, como Ivatury y col. No tiene actualmente muchos adeptos.

Fig. 14: duodenostomía y yeyunostomía en triple ostomía

resección de la lesión y anastomosis terminoterminal (10): cuando la injuria es de más de 3 cm de diámetro y se encuentra en la 1º, 3º ó 4º porción. La técnica es sumamente dificultosa cuando la 2º porción es la comprometida.

Anastomosis duodenoyeyunal: cuando la injuria está en 3º y 4º porción

Fig. 15: anastomosis duodenoyeyunal

diverticulización (3) (8) (10) (18): cuando hay lesión severa del duodeno o lesión combinada con el páncreas. Se efectúa duodenorrafia de la lesión duodenal + antrectomía + gastroyeyunoanastomosis + duodenostomía (Fig 9). Cuando la injuria es cercana a la ampolla o a la porción intrapancreática del colédoco deberá drenarse la vía biliar con un tubo de Kehr. Algunos autores recomiendan agregar vagotomía troncular para disminuir la secreción pancreática y la posibilidad de gastritis erosiva en el postoperatorio.

Como desventajas, esta técnica requiere la resección del antro, en principio sano, y requiere tiempo.

La incidencia de fístula duodenal es del 14%. Se trata de una fístula duodenal terminal, que suele cerrar espontáneamente, con una mortalidad del 14% comparada con el 40% para la fístula duodenal lateral.

La mortalidad de la diverticulización alcanza el 16%.

Exclusión pilórica: en lesiones severas de duodeno y consiste en realizar duodenorrafia + gastrostomía y cierre del píloro con material irreabsorbible + gastroyeyunoanastomosis (Fig 10). El píloro suele recanalizar a las 3-4 semanas.

Duodenopancreatectomía(7)(10)(17): cuando hay lesión masiva peripancreática o desvascularización del duodeno y cabeza de páncreas (Fig 11). Se asocia con una alta mortalidad, del 40% aproximadamente. Se reserva para casos extremos.

MORBIMORTALIDAD:

La lesión duodenal tiene una alta tasa de complicaciones, entre las que se mencionan (3)(10) (17)(18):

fístula duodenal: es la más frecuente, entre 0% a 17%, según distintos trabajos. Cuando se utiliza la técnica de Berne, el porcentaje de fístula duodenal es del 16%, mientras que con la exclusión pilórica es sólo el 5% (3) (10) (18). Con estas técnicas de derivación la fístula es de tipo terminal que tiende al cierre espontáneo, con una mortalidad del 14%, que contrasta con el 40% de la fístula lateral (3). Si se presenta una fístula duodenal de alto débito en un paciente al que no se le realizó exclusión alguna, deberá reexplorarse y efectuar la exclusión (10).

absceso intraabdominal (10) (17)(18): en el 10% -18% de los casos.

pancreatitis (3)(10) (18): 2,5% al 14,9%

obstrucción duodenal (10): 1,1 al 1,8%

fístula biliar (10): 1,3%

La mortalidad global por lesiones duodenales es alta, debido principalmente a las lesiones asociadas, oscilando entre el 5% al 30% (3) (5) (10) (18).

Las lesiones combinadas del duodeno y del páncreas representan un desafío para el cirujano ya que su reparación es compleja y se acompaña de una alta morbimortalidad (8).

Se las encuentra en un 3% a 5% de los traumatismos abdominales, siendo provocadas en su gran mayoría por traumatismos penetrantes (60% al 90%). La cabeza del páncreas y la segunda porción duodenal son las más afectadas (1) (7) (8).

Al encontrarse ambos órganos en el retroperitoneo, su lesión puede pasar desapercibida. Se acompañan de una alta incidencia de fístulas, el diagnóstico de sus complicaciones suele ser tardío y la morbimortalidad es alta (1) (7) (8).

Las lesiones asociadas son frecuentes: hígado: 47%, colon: 34%, estómago: 33%, delgado: 29%, riñón: 27% y vena cava inferior: 25% (7).

CONDUCTA QUIRÚRGICA:
Si bien no hay un algoritmo establecido, la conducta quirúrgica puede resumirse de la siguiente manera (7):

en caso de ruptura o perforaciones simples de duodeno acompañadas de lesión pancreática con Wirsung intacto: suturas de las lesiones y drenajes externos(7) (8)

lesiones duodenales severas con lesión pancreática en la cabeza y Wirsung intacto: sutura de la lesión duodenal + exclusión pilórica y drenajes externos o diverticulización a lo Berne(7) (8)

lesiones duodenales y pancreáticas con Wirsung comprometido: diverticulización duodenal y drenajes externos o exclusión pilórica (8)

si el duodeno está desvascularizado acompañado de lesión del Wirsung en la cabeza del páncreas o bien de la ampolla de Vater: duodenopancreatectomía si el paciente está hemodinámicamente estable (7) (8) (3) o exclusión pilórica si está inestable.

Cuando se realiza una duodenopancreatectomía, algunos autores prefieren la pancreaticogastroanastomosis en vez de la pancreaticoyeyunoanastomosis debido a la proximidad del estómago con el páncreas, lo que permite hacer la anastomosis sin tensión (11).

MORBIMORTALIDAD:

Las principales complicaciones son similares a las ya mencionadas al tratar cada órgano comprometido en forma individual:

fístula pancreática: 26%, que suelen cerrar espontáneamente a las 2 semanas (7)

absceso intraabdominal: 16%, que resuelven con drenaje percutáneo o quirúrgico, de acuerdo a la magnitud (7)

fístula duodenal: 6,5% (7)

MORTALIDAD: En todos los casos la mortalidad es alta. Cuando se realiza sutura de las lesiones y exclusión pilórica, la tasa llega al 22% (7). Con la duodenopancreatectomia asciende al 46%, teniendo en cuenta que la gravedad de las lesiones es mucho mayor.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Asensio J., Demetriades D., Berne J., Falabella A. y col.: A unified approach to the surgical exposure of pancreatic and duodenal injuries. The American Journal of Surgery. 1997; 174: 54-60

    

2. Ballesteros M., Alejandre S., Janeiro B., Heinroth D., Grosso F., Abasolo E.y Testa E.: Traumatismo del duodeno. Rev. Argent. Cirug. 1992; 63: 65-68

    

3. Berne C., Donovan A., White E. y Yellin A.: Duodenal "diverticulization" for duodenal an pancreatic injury. The American Journal of Surgery. 1974;127:503-507

    

4. De Kerpel W., Hendrickx T., Vanrykel J.P., Aelvoet, Ch. y De Weer F.: Whipple procedure after blunt abdominal trauma. J Trauma. 2002; 53(4):780-783

    

5. Faraoni H., Bottaro A., Cesio F., Ippolito A. y Loviscek L.: Traumatismos del duodeno: tratamiento mediante sutura, ligadura del píloro y gastroenteroanastomosis. Rev. Argent. Cirug. 1981; 40: 208-213

    

6. Farrell R., Krige J., Bornman P., Knottenbelt J. y Terblanche J.: Operative strategies in pancreatic trauma. Br J Surg. 1996; 83: 934-937

    

7. Feliciano D., Martin T., Cruse P., Graham J., Burch J., Mattox K., Bitondo C. y Jordan G.: Management of combined pancreatoduodenal injuries. Ann. Surg. 1987; 205: 673-680

    

8. García H., Torino F., Gasali F., Fernández E., Crosbie J. y Moreno J.: Traumatismos del duodeno-páncreas por heridas de bala: un análisis de 48 casos. Rev. Argent. Cirug. 1997; 72: 67-72

    

9. Hayward S., Lucas, Ch., Sugawa Ch. y Ledgerwood A.: Emergent endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Arch Aurg. 1989; 124: 745-746

    

10. Ivatury R., Nassoura Z., Simon R. y Rodríguez A.: Complex duodenal injuries. Surg Clin North Am. 1996; 76: 797-812

11. Kurisu A., Kobayashi H. y Kawashima K.: Pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a rational approach to severe combined pancreaticoduodenal injury. J Trauma. 1999; 46: 970-972

12. Leppäniemi A., Haapiainen R. Kiviluoto T. y Lempinem M.: Pancreatic trauma: acute and late manifestations. Br.J Surg. 1988; 75: 165-167

13. Lopez P., LeBlang S., Popkin Ch. y Byers P.: Blunt duodenal and pancreatic trauma. J Trauma. 2002; 53 (6): 1-3

14. Patton J. y Fabian T.: Complex pancreatic injuries. Surg Clin North Am. 1996; 76 (4): 783-795

     

15. Rossi P., Mullins D y Thal E.: Role of laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma. Am J Surg. 1993; 166: 707-711

     

16. Schatz A. y Estévez H.: Conducta actual en los traumatismos de páncreas. Prensa Med. Argent. 1987; 74: 111-114

     

17. Timaran C., Martínez O. y Ospina J.: Prognostic factors and management of civilian penetrating duodenal trauma. J Trauma. 1999; 47 (2): 330-335

     

18. Vaughan G., Frazier O., Graham D., Mattox K., petmecky F. y Jordan G.: The use of pyloric exclusion in the management of severe duodenal injuries. Am J Surg. 1977; 134: 785-790

     

19. Urli R. Urli D., Vollaro F. y Camporeale O.: Traumatismos penetrantes de duodeno: nuestra experiencia. Pren. Med. Argent. 1991; 78: 138-141