Efecto de la posición prona en la sobrevida de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A et al for the Prone-supine study group.
N Engl J Med 2001; 345: 568-573.


Antecedentes
El empleo de la posición de decúbito prono (DP) en pacientes con SDRA ha demostrado producir una mejoría significativa en la oxigenación de un 70% de los pacientes (1). Esta mejoría en la oxigenación está mediada por diferentes mecanismos, aunque fundamentalmente se debe a una disminución de la presión sobreimpuesta sobre las regiones dorsales y posteriores del pulmón, lo que permite con el mismo nivel de presión alveolar, una mejor redistribución del volumen de gas en el pulmón, con lo que mejora de forma significativa la relación ventilación/perfusión.

También se ha sugerido cómo la posición de DP, al mejorar el reclutamiento pulmonar y asociado a una estrategia ventilatoria protectora del pulmón (2, 3), permitiría reducir la lesión pulmonar inducida o asociada a la propia ventilación mecánica, mecanismo mediado fundamentalmente por volutrauma (lesión por sobredistensión) (4) y atelectrauma (lesión por cierre y apertura cíclica de unidades alveolares colapsadas) (5).

Basándose en estos antecedentes surge este estudio que pretende evaluar el efecto sobre la mortalidad de una estrategia basada en el empleo de la posición de DP en pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA.

Objetivos
Objetivo fundamental: Mortalidad a los 10 días (para este objetivo se realiza el cálculo del tamaño muestral).

Objetivos secundarios: Mortalidad en UCI; mortalidad a los 6 meses; efecto sobre la oxigenación y efecto sobre la incidencia de fracaso multiple orgánico a los 10 días de inicio del tratamiento. Valoración de la incidencia de complicaciones relacionadas con la maniobra testada.

Metodología del estudio
Diseño: Ensayo clínico multicéntrico (30 unidades en Italia y Suiza); con asignación aleatoria centralizada y estratificada para cada centro. Realización de análisis final por intención de tratar.

Cálculo de tamaño muestral: Se realiza tras un análisis interino con el que se pretende valorar la mortalidad real del grupo. Se calcula un tamaño muestral encaminado a considerar significativa una reducción de mortalidad del 20% con un poder del 80%; para ello se define un tamaño muestral de 90 fallecidos (n= 200 pacientes en cada grupo).

Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 16 años que cumplan los criterios de lesión pulmonar aguda o SDRA definidos por la conferencia de consenso Americano-Europea (6). Los pacientes con lesión pulmonar aguda (pO2/FiO2 201-300 mmHg) se incluían si estaban recibiendo al menos 10 cmH20 de PEEP.

Criterios de exclusión: Evidencia de edema pulmonar cardiogénico; edema cerebral o hipertensión intracraneal; fractura de columna vertebral o inestabilidad hemodinámica severa.

Intervenciones que se comparan: Grupo tratamiento: mantenidos en posición de DP durante al menos 6 horas diarias durante 10 días o hasta mejoría clínica definida por criterios gasométricos. Grupo control: Estrategia similar de ventilación mecánica en posición de decúbito supino (DS).

Resultados principales

Análisis de los resultados
Las conclusiones de los autores (y esto supone la mejor evidencia disponible por el momento) es que el uso rutinario del decubito prono no disminuye la mortalidad en este grupo de pacientes; sin embargo esta conclusión debe ser tomada con cautela por diferentes motivos.

El estudio que ya inicialmente está concebido para encontrar una diferencia excesivamente importante en la mortalidad (reducción del 20%), es parado antes de llegar al tamaño muestral predefinido, según refieren los autores por enlentecimiento en la tasa de reclutamiento de los pacientes. El estudio se detiene en 304 pacientes en lugar de los 400 predefinidos. La tasa de no inclusión de pacientes que cumplen todos los criterios de inclusión debe ser elevada (no se cita directamente, aunque si se menciona en un análisis parcial inicial que se randomizan 144 pacientes de 214 posibles).

Se incluyen en el análisis, realizado por intención de tratar, 12 pacientes del grupo de DS que fueron pronados por hipoxemia severa, mientras que 41 pacientes del grupo de DP fueron mantenidos en posición de DS durante 91 días por diferentes motivos.

El tiempo medio en posición de DP fue de 7 horas/día, además solo un 50% de los pacientes del grupo DP son mantenidos en esta posición a partír del 4º día de estudio, lo que supone que aproximádamente un 80% del tiempo de los 10 días que dura la asignación de tratamiento, ambos grupos de pacientes se mantengan en posición de supino (ambos grupos tienen el mismo riesgo de lesión pulmonar durante el 80% del tiempo de estudio).

Sin duda estos factores pueden artefactar los resultados del estudio de modo que la estrategia empleada de decúbito prono en este estudio, limitando sus posibles efectos sobre la mortalidad. Así es significativo que se encuentra un efecto beneficioso sobre la mortalidad en los pacientes más graves (definidos por peor índice de oxigenación y mayor SAPS-II).

Para conseguir una reducción de la mortalidad del 20%, habría que testar posiblemente maniobras más agresivas consistentes en mantener a los pacientes durante más tiempo y de forma más precoz en posición de DP, con el fin de poder valorar los teóricos efectos protectores sobre la lesión pulmonar asociada a la ventilación y la incidencia o empeoramiento del fracaso múltiple orgánico. Otra posibilidad sería testar esta misma maniobra pero con un tamaño muestral mucho mayor que permita valorar un posible efecto más modesto sobre la mortalidad del SDRA.

Bibliografía

Chatte G, Sab JM, Dubois JM, Sirodot M, Gaussorgues P, Robert D. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 473-478.

Amato MB, Barbas C.S, Medeiros DM et al. Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354.

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.2000: 342; 1301-1308.

Parker JC, Hernández LA, Peevy KJ. “Mechanisms of ventilator-induced lung injury”. Crit Care Med 1993; 21: 131-143.

Tremblay L, Valenza F, Ribero P, Li J and Slutsky S. Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos-m-RNA expression in a isolated rat lung model. J Clin Invest 1997; 99: 944-952.

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. "The American-European consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination". Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824.