Melanoma: Información general, clasificación y tratamiento (parte I)

National Cancer Institute

Información general
El melanoma es un tumor maligno de melanocitos, células derivadas de la cresta neural. A pesar de que la mayoría de los melanomas se originan en la piel, también podrían crecer en las superficies mucosas o en otros lugares en los cuales las células de la cresta neural han emigrado. El melanoma se presenta predominantemente en adultos y más de la mitad de los casos surgen en áreas de la piel que son aparentemente normales. Entre los primeros signos en el nevo que indican cambios malignos están una decoloración más oscura o variable, comezón, un aumento de tamaño o el desarrollo de formas satélites. La ulceración o hemorragia son signos que aparecen posteriormente. El melanoma en mujeres se presenta con mayor frecuencia en las extremidades, y en los hombres en el tronco o en la cabeza y cuello, pero puede surgir en cualquier sitio de la superficie cutánea. Ante cualquier lesión sospechosa deberá hacerse una biopsia, preferiblemente mediante una escisión local, y deberá ser examinada por un patólogo con experiencia para ver las microetapas. Nunca deberán "afeitarse" ni cauterizarse las lesiones sospechosas. Los estudios que se han llevado acabo muestran que es difícil hacer la distinción entre las lesiones pigmentadas benignas y los melanomas en estadio temprano, y hasta los dermopatólogos con experiencia pueden tener diferentes opiniones. Se debe considerar una segunda revisión por un patólogo capacitado para de esta manera reducir la posibilidad de un mal diagnóstico en un paciente dado.[1] 

El pronóstico se ve afectado por factores clínicos e histológicos y por la localización anatómica de la lesión. El espesor o grado de infiltración del melanoma, índice mitótico, presencia de infiltración tumoral de linfocitos, el número de nódulos linfáticos regionales implicados y ulceración o hemorragia en el sitio primario afectan el pronóstico.[2-5] Los satélites microscópicos de melanoma en estadio I pueden ser un factor histológico de pronóstico precario, pero esto resulta polémico.[6] Los pacientes más jóvenes, de género femenino, y que presentan melanoma que se origina en las extremidades, generalmente tienen un mejor pronóstico.[2-5] 

La clasificación clínica se basa en si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales o a sitios distantes. En el caso de la enfermedad clínicamente confinada al sitio primario, mientras mayor sea el espesor y profundidad de la infiltración local del melanoma, mayor la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos o sistémicos y peor el pronóstico. El melanoma se puede diseminar mediante extensión local a través de los ganglios linfáticos o rutas hematógenas a sitios distantes. Cualquier órgano puede estar complicado por metástasis, pero los pulmones y el hígado son sitios comunes. El riesgo de recaída puede disminuir considerablemente con el tiempo, aunque las recaídas tardías son comunes.[7,8] 

Bibliografía

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Balch CM, Soong S, Ross MI, et al.: Long-term results of a multi-institutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1.0 to 4.0 mm). Intergroup Melanoma Surgical Trial. Ann Surg Oncol 7 (2): 87-97, 2000. [PUBMED Abstract]

Manola J, Atkins M, Ibrahim J, et al.: Prognostic factors in metastatic melanoma: a pooled analysis of Eastern Cooperative Oncology Group trials. J Clin Oncol 18 (22): 3782-93, 2000. [PUBMED Abstract]

Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al.: Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 19 (16): 3635-48, 2001. [PUBMED Abstract]

Lotze MT: Melanoma. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp. 2022-2028. 

León P, Daly JM, Synnestvedt M, et al.: The prognostic implications of microscopic satellites in patients with clinical stage I melanoma. Arch Surg 126 (12): 1461-8, 1991. [PUBMED Abstract]

Shen P, Guenther JM, Wanek LA, et al.: Can elective lymph node dissection decrease the frequency and mortality rate of late melanoma recurrences? Ann Surg Oncol 7 (2): 114-9, 2000. [PUBMED Abstract]

Tsao H, Cosimi AB, Sober AJ: Ultra-late recurrence (15 years or longer) of cutaneous melanoma. Cancer 79 (12): 2361-70, 1997. [PUBMED Abstract]

 

Clasificación celular
A continuación tenemos una lista de subtipos celulares clinicopatológicos de melanoma maligno. Estos deben considerarse como términos descriptivos de interés histórico siempre que no tengan un pronóstico independiente o sea terapéuticamente significativo. 

* Diseminación superficial.
* Nodular.
* Lentigo maligno.
* Lentiginosis acral (palmar/plantar y subungueal).
* Variedad de tipos poco comunes:
    o Lentiginosis de las mucosas (oral y genital).
    o Desmoplástico.
    o Verrugoso.

Información sobre los estadios

Se ha comprobado que el llegar a un acuerdo entre patólogos en lo que corresponde al diagnóstico histológico de los melanomas y de las lesiones pigmentadas benignas que han sido estudiadas es algo considerablemente variable. Uno de estos estudios encontró que hubo discordancia en el diagnóstico del melanoma versus lesiones benignas en 37 de los 140 casos examinados por un panel de dermopatólogos experimentados.[1] En la clasificación histológica del melanoma cutáneo el mayor acuerdo se obtuvo en lo que respecta a el grosor de Breslow y la presencia de ulceración, mientras que el grado de acuerdo fue precario en cuanto a las otras características histológicas tales como el grado de infiltración de Clark, la presencia de regresión, y la infiltración linfocítica. En otro estudio, 38% de los casos examinados por un panel de patólogos expertos hubieron dos interpretaciones más que fueron discordantes. Estos estudios muestran de manera convincente que el distinguir entre las lesiones benignas pigmentadas y los melanomas iniciales puede resultar muy difícil y que incluso los dermopatólogos con experiencia pueden sostener opiniones divergentes. Para reducir la posibilidad de llegar a un falso diagnóstico en un paciente determinado es importante obtener una segunda opinión proveniente de un patólogo independiente debidamente calificado.[2]

La microetapa del melanoma maligno se determina mediante el examen histológico, el grosor vertical de la lesión en milímetros (clasificación de Breslow) o por el grado anatómico de la infiltración local (clasificación de Clark). El estadio de Breslow sobre el grosor se reproduce mejor y predice con mayor precisión el comportamiento posterior del melanoma maligno en lesiones de más de 1,5 milímetros de grosor y éste deberá siempre informarse. Para lograr exactitud en la clasificación de la microetapa del tumor primario se requiere que un patólogo experimentado haga una evaluación histológica concienzuda del espécimen en su totalidad. Las estimaciones de pronóstico deberán ser modificadas de acuerdo al sexo y sitio anatómico así como también de acuerdo a la evaluación clínica e histológica.

Clasificación de Clark (grados de infiltración)

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés), ha designado los estadios mediante clasificación TNM, para definir el melanoma.[3]

Definiciones TNM

Tumor primario (T)


Ganglios linfáticos regionales (N)

[Nota: La micrometástasis se diagnostica después de una linfadenectomía electiva o centinela; la macrometástasis se define como metástasis ganglionar clínicamente detectable y confirmada mediante linfadenectomía terapéutica, o cuando cualquier metástasis a los ganglios linfáticos exhiben una masiva extensión extracapsular.]


Metástasis a distancia (M)

Clasificación clínica

La clasificación clínica incluye microclasificación del melanoma primario o evaluación radiológica o clínica para la metástasis. Por convención esta debe asignarse después de una escisión completa del melanoma primario con evaluación clínica para la metástasis distante y regional.[3]
Agrupación por estadios del AJCC

Estadio 0

Estadio IA

Estadio IB

Estadio IIA

Estadio IIB

Estadio IIC

Estadio III

Estadio IV

Clasificación patológica

Con la excepción del estadio clínico 0 o estadio clínico 1A (entre pacientes que tienen un riesgo bajo de complicación linfática y que no requieren evaluación patológica de sus ganglios linfáticos) la clasificación patológica incluye una microclasificación del melanoma primario e información patológica sobre los ganglios linfáticos regionales después de una biopsia centinela, y si se indica una linfadenectomía completa.[3]
Agrupación por estadios del AJCC

Estadio 0

Estadio IA

Estadio IB

Estadio IIA

Estadio IIB

Estadio IIC

Estadio IIIA

Estadio IIIB

Estadio IIIC

Estadio IV

Bibliografía

1. Corona R, Mele A, Amini M, et al.: Interobserver variability on the histopathologic diagnosis of cutaneous melanoma and other pigmented skin lesions. J Clin Oncol 14 (4): 1218-23, 1996. [PUBMED Abstract]

2. Farmer ER, Gonin R, Hanna MP: Discordance in the histopathologic diagnosis of melanoma and melanocytic nevi between expert pathologists. Hum Pathol 27 (6): 528-31, 1996. [PUBMED Abstract]

3. Melanoma of the skin. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 209-220. 

 

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Los melanomas que no se han diseminado más allá del sitio en el cual se desarrollaron son altamente curables. La mayoría de éstos consisten en lesiones delgadas que no han infiltrado más allá de la dermis papilar (grado de Clark I-II; grosor de Breslow de 1 mm o menos). El tratamiento para el melanoma localizado consiste en escisión quirúrgica con márgenes proporcionales a la microetapa de la lesión primaria; para la mayoría de lesiones delgadas (de bajo riesgo), esto significa 1 cm de margen radiales de rescisión.[1,2]

Los melanomas con un grosor de Breslow mayor de 1 mm son todavía curables en una proporción significativa de los pacientes, pero el riesgo de desarrollar metástasis sistémicas o de ganglios linfáticos aumenta conforme aumenta el grosor de la lesión primaria. El tratamiento local para estos melanomas consiste en escisión quirúrgica con márgenes basados en el grosor de Breslow y la ubicación anatómica. En la mayoría de los melanomas de 1 a 4 mm de grosor, esto significa 2 cm de márgenes de escisión radial, y para los melanomas mayores de 4 mm de grosor, 2 a 3 cm de márgenes radial. Estos pacientes también deberían tomarse en cuenta para realizarles una biopsia de ganglios linfáticos seguida de una resección completa ganglionar si los ganglios centinela son microscópica o macroscópicamente positivos. La biopsias de los ganglios centinelas deben llevarse acabo antes de practicarse una escisión amplia del melanoma primario para asegurarse de un cartografía linfática preciso. Los pacientes con melanoma con un grosor de Breslow mayor de 4 mm deberán tomarse en cuenta para participar en una terapia adyuvante con interferón de alta dosis.

Algunos melanomas que se han diseminado a los ganglios linfáticos regionales pueden ser curables por medio de una escisión local amplia del tumor primario y remoción de los ganglios linfáticos regionales afectados.[3-6] En un ensayo aleatorio, controlado, el interferón adyuvante de alta dosis ha mostrado aumentar la supervivencia general libre de recaídas cuando se comparó con la observación.[7] Un ensayo aleatorio subsiguiente llevado acabo por el mismo grupo de investigadores en el que utilizaron el mismo régimen de altas dosis de interferón confirmó la parte libre de recaídas pero no la ventaja en la supervivencia en general.[8] Un tercer ensayo aleatorio, en cambio demostró ambas cosas o sea tanto la supervivencia en general como la supervivencia libre de recaída con las altas dosis de interferón cuando se le comparó con una vacuna gangliósida.[9] Los médicos deben estar conscientes que los regímenes con altas dosis de interferón conllevan efectos secundarios substanciales, y por tanto los pacientes deben ser monitoreados de cerca. La quimioterapia adyuvante no mejora la supervivencia. Un ensayo clínico al azar en estadio III realizado en varios centros con pacientes con melanoma primario de alto riesgo en un miembro, no presentó ningún beneficio de perfusión aislada del miembro con melfalán en relación a permanecer supervivencia sin enfermedad o supervivencia en general, cuando se compara con la cirugía sola.[10]

El melanoma que se ha diseminado a sitios distantes es raras veces curable con terapia estándar, a pesar de que con altas dosis de interleucina-2 (IL-2) se ha informado que produce una tasa de respuesta durable en un número pequeño de pacientes.[11,12] En pacientes con metástasis sistémicas confinada a un sitio anatómico, la supervivencia a largo plazo ocasionalmente se logra con resección completa de toda la enfermedad metastásica.[13-16] Todos los pacientes con metástasis a distancia son idóneos para participar en un ensayo clínico en el que se exploran nuevas formas de tratamiento, que incluye quimioterapia de combinación, con modificadores de la respuesta biológica (como los anticuerpos monoclonales específicos, interferón IL-2 o el factor de necrosis tumoral alfa), vacuna de inmunoterapia o bioquimioterapia (quimioinmunoterapia).

Se ha informado que el melanoma maligno es el tumor que con más frecuencia tiende a retroceder espontáneamente, pero la incidencia de regresiones espontáneas completas es de menos de 1%.[17]

Los pacientes en todos los estados del melanoma se consideran idóneos para ensayos clínicos en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI, Cancer.gov 4.

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Bibliografía

1. Veronesi U, Cascinelli N: Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 126 (4): 438-41, 1991. [PUBMED Abstract]

2. Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, et al.: Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma. Comparison of excision with margins of 1 or 3 cm. N Engl J Med 318 (18): 1159-62, 1988. [PUBMED Abstract]

3. Shen P, Wanek LA, Morton DL: Is adjuvant radiotherapy necessary after positive lymph node dissection in head and neck melanomas? Ann Surg Oncol 7 (8): 554-9; discussion 560-1, 2000. [PUBMED Abstract]

4. Hochwald SN, Coit DG: Role of elective lymph node dissection in melanoma. Semin Surg Oncol 14 (4): 276-82, 1998. [PUBMED Abstract]

5. Wagner JD, Gordon MS, Chuang TY, et al.: Current therapy of cutaneous melanoma. Plast Reconstr Surg 105 (5): 1774-99; quiz 1800-1, 2000. [PUBMED Abstract]

6. Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, et al.: Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO Melanoma Programme. Lancet 351 (9105): 793-6, 1998. [PUBMED Abstract]

7. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et al.: Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J Clin Oncol 14 (1): 7-17, 1996. [PUBMED Abstract]

8. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK, et al.: High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E1690/S9111/C9190. J Clin Oncol 18 (12): 2444-58, 2000. [PUBMED Abstract]

9. Kirkwood JM, Ibrahim J, Lawson DH, et al.: High-dose interferon alfa-2b does not diminish antibody response to GM2 vaccination in patients with resected melanoma: results of the Multicenter Eastern Cooperative Oncology Group Phase II Trial E2696. J Clin Oncol 19 (5): 1430-6, 2001. [PUBMED Abstract]

10. Koops HS, Vaglini M, Suciu S, et al.: Prophylactic isolated limb perfusion for localized, high-risk limb melanoma: results of a multicenter randomized phase III trial. European Organization for Research and Treatment of Cancer Malignant Melanoma Cooperative Group Protocol 18832, the World Health Organization Melanoma Program Trial 15, and the North American Perfusion Group Southwest Oncology Group-8593. J Clin Oncol 16 (9): 2906-12, 1998. [PUBMED Abstract]

11. Atkins MB, Lotze MT, Dutcher JP, et al.: High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993. J Clin Oncol 17 (7): 2105-16, 1999. [PUBMED Abstract]

12. Atkins MB, Kunkel L, Sznol M, et al.: High-dose recombinant interleukin-2 therapy in patients with metastatic melanoma: long-term survival update. Cancer J Sci Am 6 (Suppl 1): S11-4, 2000. [PUBMED Abstract]

13. Lee ML, Tomsu K, Von Eschen KB: Duration of survival for disseminated malignant melanoma: results of a meta-analysis. Melanoma Res 10 (1): 81-92, 2000. [PUBMED Abstract]

14. Leo F, Cagini L, Rocmans P, et al.: Lung metastases from melanoma: when is surgical treatment warranted? Br J Cancer 83 (5): 569-72, 2000. [PUBMED Abstract]

15. Ollila DW, Hsueh EC, Stern SL, et al.: Metastasectomy for recurrent stage IV melanoma. J Surg Oncol 71 (4): 209-13, 1999. [PUBMED Abstract]

16. Gutman H, Hess KR, Kokotsakis JA, et al.: Surgery for abdominal metastases of cutaneous melanoma. World J Surg 25 (6): 750-8, 2001. [PUBMED Abstract]

17. Wang TS, Lowe L, Smith JW 2nd, et al.: Complete spontaneous regression of pulmonary metastatic melanoma. Dermatol Surg 24 (8): 915-9, 1998. [PUBMED Abstract]