Año X, N° 157, Septiembre 2009
Aunque existen pocos estudios sobre el tratamiento de la
depresión en pacientes que simultáneamente presentan alcoholismo y drogadicción,
los antidepresivos suelen producir mejoría de ambos trastornos.
El trastorno de depresión mayor suele ocurrir en forma concomitante con el abuso
de sustancias, particularmente de alcohol, y el curso clínico de cada uno de
estos trastornos parece complicarse por el otro. Los pacientes con estas
asociaciones tienden a presentar depresión más grave que aquellos que sólo
tienen depresión mayor.
Prevalencia de trastornos depresivos y de abuso de sustancias
El abuso de sustancias puede producir síntomas de depresión y otros síntomas
psiquiátricos. Este fenómeno ha llevado al desarrollo de diagnósticos tales como
“trastornos del humor inducidos por sustancias o alcohol”, lo cual sugiere que
los síntomas psiquiátricos son causados por la sustancia y no por una enfermedad
psiquiátrica subyacente. Sin embargo, datos recientes ponen en duda la utilidad
clínica de este concepto, y sugieren que los pacientes con trastornos del humor
inducidos por sustancias tienen la misma probabilidad de episodios relacionados
con el humor que los enfermos con trastornos del humor independientes de
sustancias que al mismo tiempo presentan alguna adicción. Para ambos grupos, la
recurrencia de depresión es común y es más probable que ocurra
independientemente de la adicción.
Se ha sugerido, comenta el autor, que un 60% de los trastornos del humor en
individuos con alcoholismo o drogadependencia son inducidos por la sustancia
(ocurren exclusivamente durante el consumo), pero los estudios epidemiológicos
más recientes sugieren en cambio que la mayoría son independientes del uso de
sustancias. La encuesta nacional realizada por el Instituto Nacional de Abuso de
Alcohol de los Estados Unidos es el estudio más grande de comorbilidad realizado
hasta el momento (n = 43.093). Aproximadamente el 9% de los encuestados tuvo
trastornos del humor independientes en el año previo y cerca del 9% tuvieron
abuso de sustancias. Cerca del 20% de las personas con alguna adicción actual
tenían al menos un trastorno del humor independiente también actual.
Curso clínico de la depresión concomitante con abuso de sustancias
La asociación de adicciones se relaciona con mayor frecuencia de episodios
depresivos, mayor gravedad de los síntomas, menor funcionalidad y mayor
tendencia suicida. La depresión, tratada o no tratada, predice fuertemente la
recaída en la bebida en las personas con alcoholismo, y lo mismo parece
aplicarse a la drogadicción. En un estudio se halló que las personas con
depresión con antecedentes de alcoholismo tenían con mayor frecuencia
antecedentes de haber sufrido maltrato infantil, tabaquismo e intentos suicidas
que las personas sin antecedentes de adicción. Este hallazgo plantea el
interrogante de si la evolución más desfavorable de la enfermedad en pacientes
con esta asociación de adicciones es producto de factores distintos al propio
abuso de sustancias.
Respuesta al tratamiento
Varias cuestiones metodológicas, complican la interpretación de los datos
provenientes de estudios sobre el tratamiento de los trastornos del humor en
pacientes que simultáneamente presentan una adicción. En primer lugar, con el
objetivo de aumentar la validez interna de los estudios, casi todos los ensayos
controlados con placebo acerca del uso de antidepresivos en la depresión mayor
han excluido a personas con abuso de sustancias. En segundo lugar, los estudios
sobre depresión en personas alcohólicas o adictas han incluido por lo general a
individuos con síndromes de dependencia, pero no durante el consumo, lo cual
puede ser poco representativo de la población con asociación de adicciones. En
tercer lugar, no existe una definición uniforme de depresión en todos los
estudios.
Se cuenta con unos pocos ensayos bien diseñados y con adecuado poder estadístico
para guiar el tratamiento de la depresión asociada con drogadicción y
alcoholismo. Una revisión citada por el autor halló que el tratamiento
antidepresivo tiene pocos efectos sobre los síntomas depresivos de los pacientes
con trastornos depresivos unipolares y trastornos concomitantes del uso de
sustancias y de alcohol. Este tratamiento tiene además poca capacidad de reducir
el uso de alcohol o drogas en estos pacientes. La revisión indicó además que los
antidepresivos pueden ser útiles en estos casos cuando se los usa en dosis
adecuadas, por un tiempo adecuado (al menos 6 semanas) y en enfermos con
diagnóstico bien establecido. La eficacia de los antidepresivos fue mayor en los
pacientes alcohólicos que en los drogadictos, pero aun así el efecto en estos
últimos mantuvo su significación. Otro estudio reveló que las estrategias para
mejorar el curso clínico de los pacientes con depresión –mayor prescripción de
medicamentos y orientación para mejorar su adherencia a la terapia– logran ese
objetivo en forma independiente de la presencia alcoholismo o drogadicción. Por
último, algunos estudios pequeños sobre el tratamiento continuado con
antidepresivos en pacientes con trastornos de abuso concomitantes apoyan el
tratamiento prolongado, aunque los resultados no son definitivos.